健在确认表（存根）
编号：
姓 名
性别
出生日期
国 籍
联系电话
提交证件
情况
护照号码： 居留证： 有 无
离退休证： 有 无 其他证件：
现居住地址
代理人情况
（限委托人办理时填写）
姓名：
证件及号码：
填表日期
申请人（或代理人）签名
经办人签名
（使领馆人员填写）
审核人签署
（此处加盖骑缝章）
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出境定居离退休、退职人员健在确认表
编号： 填表日期：
国籍
护照号码
办证情况
本人申办
委托办理：
离退休地或单位
确认机构公章：